ข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดของแผนงานและสมัครใจเข้ารับบริการเภสัชกรรมทางไกล (Telepharmacy) โดยยินยอมให้มูลนิธิเภสัชกรรมชุมชนและเภสัชกรผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมชุมชน (ผู้ให้บริการ) เข้าถึงข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า ซึ่งรวมถึงข้อมูลเสียงและวิดีโอเพื่อติดตามผลการใช้ยา ติดตามบริการเลิกสูบบุหรี่ และการให้บริการสร้างเสริมสุขภาพอื่น ๆ ของข้าพเจ้าตามขั้นตอนการให้บริการเภสัชกรรมทางไกลที่กำหนดโดยสภาเภสัชกรรม โดยมูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน และผู้ประกอบการวิชาชีพเภสัชกรรมจะรักษาข้อมูลของข้าพเจ้าเป็นความลับ และจะใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลของข้าพเจ้าในรูปแบบที่ไม่ระบุตัวตนของข้าพเจ้าเท่านั้น
ยินยอม ไม่ยินยอม

ข้าพเจ้ายินยอมให้มูลนิธิเภสัชกรรมชุมชน เก็บรวบรวมข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้าเพื่อนำไปใช้ประโยชน์ในการวิจัยเพื่อพัฒนารูปแบบการให้บริการที่เกี่ยวข้องกับระบบสาธารณสุขและเพื่อประโยชน์สาธารณะ โดยการดำเนินงานวิจัยจะเป็นไปตามมาตรฐานจริยธรรมการวิจัย
ยินยอม ไม่ยินยอม